關(guān)于印發(fā)《渭南市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)準(zhǔn)入和退出辦法(試行)》的通知
渭醫(yī)保發(fā)【2022】10號(hào)
各縣市區(qū)醫(yī)療保障局、經(jīng)開區(qū)人力資源和社會(huì)保障局,市級(jí)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu):
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聯(lián)系人:孫淑文
聯(lián)系電話:0913-2660132
渭南市醫(yī)療保障局
2022年3月8日
渭南市醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)準(zhǔn)入和退出辦法(試行)
第一條 中共中央、國(guó)務(wù)院《關(guān)于深化醫(yī)療保障制度改革的意見》要求加強(qiáng)區(qū)域醫(yī)療服務(wù)能力評(píng)估,合理規(guī)劃各類醫(yī)療資源布局。為全面加強(qiáng)黨對(duì)醫(yī)療保障工作的領(lǐng)導(dǎo),深入貫徹落實(shí)《醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第2號(hào))、《零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)管理暫行辦法》(國(guó)家醫(yī)療保障局令第3號(hào)),規(guī)范全市醫(yī)療機(jī)構(gòu)、零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)準(zhǔn)入和退出管理工作,結(jié)合本市實(shí)際,制定本辦法。
第二條 市醫(yī)療保障行政部門在定點(diǎn)申請(qǐng)、專業(yè)評(píng)估、協(xié)商談判、協(xié)議訂立、協(xié)議履行、協(xié)議解除等環(huán)節(jié)對(duì)醫(yī)療保障經(jīng)辦機(jī)構(gòu)(以下簡(jiǎn)稱“經(jīng)辦機(jī)構(gòu)”)、定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)和定點(diǎn)零售藥店(以下簡(jiǎn)稱“定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)”)進(jìn)行監(jiān)督。經(jīng)辦機(jī)構(gòu)具體負(fù)責(zé)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)準(zhǔn)入和退出工作,并與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)簽訂或解除醫(yī)療保障服務(wù)協(xié)議(以下簡(jiǎn)稱“醫(yī)保協(xié)議”),提供經(jīng)辦服務(wù),開展醫(yī)保協(xié)議管理、考核等工作。
第三條 市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)制定評(píng)估方案,報(bào)市醫(yī)療保障行政部門審批。符合申請(qǐng)范圍和基本條件的醫(yī)藥機(jī)構(gòu),可向所在轄區(qū)縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出定點(diǎn)申請(qǐng)??h級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)估小組進(jìn)行初評(píng),市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織評(píng)估小組或委托第三方機(jī)構(gòu)進(jìn)行復(fù)評(píng)。以書面、現(xiàn)場(chǎng)等形式開展評(píng)估,評(píng)估小組成員由醫(yī)療保障、醫(yī)藥衛(wèi)生、財(cái)務(wù)管理、信息技術(shù)等人員構(gòu)成。開展評(píng)估時(shí)要注重聽取參保人群、醫(yī)療專家、有關(guān)業(yè)務(wù)部門等方面意見,保證程序公開透明,結(jié)果公正合理。原則上每年5月、10月集中時(shí)間對(duì)申請(qǐng)單位進(jìn)行評(píng)估。自受理申請(qǐng)材料之日起,評(píng)估時(shí)間不超過(guò)3個(gè)月。
復(fù)評(píng)結(jié)果由市經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)市醫(yī)療保障行政部門審定。對(duì)于評(píng)估合格(100分制,評(píng)估得分為90分及以上)的,應(yīng)將其納入擬簽訂醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單,并向社會(huì)公示。對(duì)于評(píng)估不合格(評(píng)估得分為90分以下)的應(yīng)告知其理由,提出整改建議。自評(píng)估結(jié)果告知送達(dá)之日起,整改3個(gè)月后可再次組織評(píng)估,評(píng)估仍不合格的,1年內(nèi)不得再次申請(qǐng)。
?。ㄒ唬┮韵略谖寄鲜薪y(tǒng)籌區(qū)域內(nèi)有固定營(yíng)業(yè)場(chǎng)所,并取得醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的醫(yī)療機(jī)構(gòu)、經(jīng)軍隊(duì)主管部門批準(zhǔn)有為民服務(wù)資質(zhì)的軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)及取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證的零售藥店,均可申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn):
1.綜合醫(yī)院、中醫(yī)醫(yī)院、中西醫(yī)結(jié)合醫(yī)院、民族醫(yī)醫(yī)院、專科醫(yī)院、康復(fù)醫(yī)院;
2.??萍膊》乐卧?所、站)、婦幼保健院;
3.社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)中心(站)、中心衛(wèi)生院、鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院、街道衛(wèi)生院、門診部、診所、衛(wèi)生所(站)、村衛(wèi)生室(所);
4.獨(dú)立設(shè)置的急救中心;
5.安寧療護(hù)中心、血液透析中心、護(hù)理院;
6.養(yǎng)老機(jī)構(gòu)內(nèi)設(shè)的醫(yī)療機(jī)構(gòu);
7.零售藥店。
?。ǘ┥暾?qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)當(dāng)同時(shí)具備以下基本條件:
1.正式運(yùn)營(yíng)至少3個(gè)月;
2.至少有1名取得醫(yī)師執(zhí)業(yè)證書、鄉(xiāng)村醫(yī)生執(zhí)業(yè)證書或中醫(yī)(專長(zhǎng))醫(yī)師資格證書且第一注冊(cè)地在該醫(yī)療機(jī)構(gòu)的醫(yī)師;
3.主要負(fù)責(zé)人負(fù)責(zé)醫(yī)保工作,配備專(兼)職醫(yī)保管理人員。100張床位以上的醫(yī)療機(jī)構(gòu)應(yīng)設(shè)內(nèi)部醫(yī)保管理部門,安排專職工作人員;
4.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保管理制度、財(cái)務(wù)制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度、醫(yī)療質(zhì)量安全核心制度等;
5.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)院信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接,按要求向醫(yī)保信息系統(tǒng)傳送全部就診人員相關(guān)信息,為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算。設(shè)立醫(yī)保藥品、診療項(xiàng)目、醫(yī)療服務(wù)設(shè)施、醫(yī)用耗材、疾病病種等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù),按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一的醫(yī)保編碼;
6.符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
?。ㄈ┥暾?qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)的材料(所有證件原件備查,報(bào)送復(fù)印件):
1.《渭南市醫(yī)療機(jī)構(gòu)醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)表》(一式兩份、簽字蓋公章);
2.醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證或軍隊(duì)醫(yī)療機(jī)構(gòu)為民服務(wù)許可證照復(fù)印件;
3.醫(yī)療機(jī)構(gòu)法定代表人或者主要負(fù)責(zé)人以及各科室負(fù)責(zé)人名錄和有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件;
4.醫(yī)療機(jī)構(gòu)等級(jí)證書或批準(zhǔn)文件復(fù)印件;
5.與醫(yī)保政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度,提供醫(yī)保經(jīng)辦人員的身份證復(fù)印件;
6.有健全的財(cái)務(wù)體系及相關(guān)的財(cái)務(wù)制度,提供近期財(cái)務(wù)報(bào)表;
7.與醫(yī)保有關(guān)的醫(yī)療機(jī)構(gòu)信息系統(tǒng)相關(guān)材料;
8.大型醫(yī)療儀器設(shè)備清單;
9.納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告;
10.申請(qǐng)門診部、診所、衛(wèi)生所、醫(yī)務(wù)室、衛(wèi)生保健所和衛(wèi)生站登記的,還應(yīng)當(dāng)提交附設(shè)藥房(柜)的藥品種類清單、衛(wèi)生技術(shù)人員名錄及其有關(guān)資格證書、執(zhí)業(yè)證書復(fù)印件;
11.省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
(四)取得藥品經(jīng)營(yíng)許可證,并同時(shí)符合以下條件的零售藥店均可申請(qǐng)醫(yī)保定點(diǎn):
1.在注冊(cè)地址正式經(jīng)營(yíng)至少3個(gè)月;
2.至少有1名取得執(zhí)業(yè)藥師資格證書或具有藥學(xué)、臨床藥學(xué)、中藥學(xué)專業(yè)技術(shù)資格證書的藥師,且注冊(cè)地在該零售藥店所在地,藥師須簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi);
3.至少有2名熟悉醫(yī)療保障法律法規(guī)和相關(guān)制度規(guī)定的專(兼)職醫(yī)保管理人員負(fù)責(zé)管理醫(yī)保費(fèi)用,并簽訂1年以上勞動(dòng)合同且在合同期內(nèi);
4.按藥品經(jīng)營(yíng)質(zhì)量管理規(guī)范要求,開展藥品分類分區(qū)管理,并對(duì)所售藥品設(shè)立明確的醫(yī)保用藥標(biāo)識(shí);
5.具有符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的醫(yī)保藥品管理制度、財(cái)務(wù)管理制度、醫(yī)保人員管理制度、統(tǒng)計(jì)信息管理制度和醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算制度;
6.具備符合醫(yī)保協(xié)議管理要求的信息系統(tǒng)技術(shù)和接口標(biāo)準(zhǔn),實(shí)現(xiàn)與醫(yī)保信息系統(tǒng)有效對(duì)接,為參保人員提供直接聯(lián)網(wǎng)結(jié)算,建立醫(yī)保藥品等基礎(chǔ)數(shù)據(jù)庫(kù),按規(guī)定使用國(guó)家統(tǒng)一醫(yī)保編碼;
7.符合法律法規(guī)和省級(jí)及以上醫(yī)療保障行政部門規(guī)定的其他條件。
?。ㄎ澹┥暾?qǐng)醫(yī)保定點(diǎn)零售藥店的材料(所有證件原件備查,報(bào)送復(fù)印件):
1.《渭南市零售藥店醫(yī)療保障定點(diǎn)申請(qǐng)表》(一式兩份、簽字蓋公章);
2.藥品經(jīng)營(yíng)許可證、營(yíng)業(yè)執(zhí)照和法定代表人、主要負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人身份證復(fù)印件;
3.執(zhí)業(yè)藥師資格證書或藥學(xué)技術(shù)人員相關(guān)證書及其勞動(dòng)合同復(fù)印件;
4.醫(yī)保專(兼)職管理人員的身份證復(fù)印件及勞動(dòng)合同復(fù)印件;
5.與醫(yī)療保障政策對(duì)應(yīng)的內(nèi)部管理制度和財(cái)務(wù)制度,提供近期財(cái)務(wù)報(bào)表;
6.與醫(yī)保有關(guān)的信息系統(tǒng)相關(guān)材料;
7.納入定點(diǎn)后使用醫(yī)療保障基金的預(yù)測(cè)性分析報(bào)告;
8.省級(jí)醫(yī)療保障行政部門按相關(guān)規(guī)定要求提供的其他材料。
第四條 縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)組織轄區(qū)內(nèi)復(fù)評(píng)合格的醫(yī)藥機(jī)構(gòu)在協(xié)商一致的基礎(chǔ)上與市縣兩級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議。各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及時(shí)將轄區(qū)內(nèi)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)信息(含名稱、地址等)向社會(huì)公布。
村衛(wèi)生室由所屬鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院管理,醫(yī)保協(xié)議由鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院統(tǒng)一簽訂。鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院和經(jīng)辦機(jī)構(gòu)簽訂醫(yī)保協(xié)議時(shí)需同時(shí)報(bào)送轄區(qū)村衛(wèi)生室名單及與村衛(wèi)生室簽訂的醫(yī)保協(xié)議原件。
各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)將醫(yī)保協(xié)議簽訂情況報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案,縣級(jí)醫(yī)療保障行政部門以正式文件形式將轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保協(xié)議簽訂情況(含社區(qū)衛(wèi)生服務(wù)站、村衛(wèi)生室)報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案。協(xié)議期限一般為1年。
第五條 醫(yī)保協(xié)議中止是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)暫停履行協(xié)議約定,中止期間發(fā)生的醫(yī)保費(fèi)用不予結(jié)算。中止期結(jié)束,未超過(guò)醫(yī)保協(xié)議有效期的,醫(yī)保協(xié)議可繼續(xù)履行;超過(guò)醫(yī)保協(xié)議有效期的,醫(yī)保協(xié)議終止。定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)提出中止醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng),經(jīng)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意,可以中止醫(yī)保協(xié)議但中止時(shí)間不得超過(guò)180日,超過(guò)180日仍未提出繼續(xù)履行醫(yī)保協(xié)議申請(qǐng)的,醫(yī)保協(xié)議自動(dòng)終止。
發(fā)生下列情形之一的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)中止醫(yī)保協(xié)議:
?。ㄒ唬└鶕?jù)日常檢查和績(jī)效考核,發(fā)現(xiàn)對(duì)醫(yī)?;鸢踩蛥⒈H藛T權(quán)益可能造成重大風(fēng)險(xiǎn)的;
(二) 根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)中止醫(yī)保協(xié)議的;
?。ㄈ?未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)及醫(yī)療保障行政部門提供有關(guān)數(shù)據(jù)或提供數(shù)據(jù)不真實(shí)的;
(四)定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議的;
?。ㄎ澹┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)中止的其他情形。
第六條 醫(yī)保協(xié)議解除是指經(jīng)辦機(jī)構(gòu)與定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)之間的醫(yī)保協(xié)議解除,協(xié)議關(guān)系不再存續(xù),醫(yī)保協(xié)議解除后產(chǎn)生的醫(yī)藥費(fèi)用,醫(yī)療保障基金不再結(jié)算。
定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)有以下情形之一的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議,并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的醫(yī)療機(jī)構(gòu)名單:
?。ㄒ唬┽t(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的;
(二)以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的;
(三)經(jīng)醫(yī)療保障部門和其他有關(guān)部門查實(shí)有欺詐騙保行為的;
(四)為非定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)或處于中止醫(yī)保協(xié)議期間的醫(yī)療機(jī)構(gòu)提供醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的;
(五)拒絕、阻撓或不配合醫(yī)療保障部門開展智能審核、績(jī)效考核、監(jiān)督檢查等,情節(jié)惡劣的;
?。┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理重大信息變更的;
(七)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)停業(yè)或歇業(yè)后未按規(guī)定向經(jīng)辦機(jī)構(gòu)報(bào)告的;
?。ò耍┽t(yī)療保障行政部門或其他有關(guān)部門在行政執(zhí)法中,發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的;
?。ň牛┍坏蹁N、注銷醫(yī)療機(jī)構(gòu)執(zhí)業(yè)許可證或中醫(yī)診所備案證的;
?。ㄊ┓ǘù砣恕⒅饕?fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定,或有違法失信行為的;
?。ㄊ唬┪匆婪男嗅t(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的;
?。ㄊ┒c(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的;
(十三)根據(jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除醫(yī)保協(xié)議的;
(十四)法律法規(guī)和規(guī)章規(guī)定的應(yīng)當(dāng)解除的其他情形。
定點(diǎn)零售藥店有下列情形之一的,經(jīng)辦機(jī)構(gòu)應(yīng)解除醫(yī)保協(xié)議,并向社會(huì)公布解除醫(yī)保協(xié)議的零售藥店名單:
?。ㄒ唬┽t(yī)保協(xié)議有效期內(nèi)累計(jì)2次及以上被中止醫(yī)保協(xié)議或中止醫(yī)保協(xié)議期間未按要求整改或整改不到位的;
?。ǘ┌l(fā)生重大藥品質(zhì)量安全事件的;
(三)以弄虛作假等不正當(dāng)手段申請(qǐng)取得定點(diǎn)的;
?。ㄋ模┮詡卧臁⒆?cè)灬t(yī)保藥品“進(jìn)、銷、存”票據(jù)和賬目、偽造處方或參保人員費(fèi)用清單等方式,騙取醫(yī)療保障基金的;
?。ㄎ澹⒎轻t(yī)保藥品或其他商品串換成醫(yī)保藥品,倒賣醫(yī)保藥品或套取醫(yī)療保障基金的;
(六)為非定點(diǎn)零售藥店、中止醫(yī)保協(xié)議期間的定點(diǎn)零售藥店或其他機(jī)構(gòu)進(jìn)行醫(yī)保費(fèi)用結(jié)算的;
?。ㄆ撸⑨t(yī)保結(jié)算設(shè)備轉(zhuǎn)借或贈(zèng)與他人,改變使用場(chǎng)地的;
?。ò耍┚芙^、阻撓或不配合經(jīng)辦機(jī)構(gòu)開展智能審核、績(jī)效考核等,情節(jié)惡劣的;
?。ň牛┍话l(fā)現(xiàn)重大信息發(fā)生變更但未辦理變更的;
?。ㄊ┽t(yī)療保障行政部門或有關(guān)執(zhí)法機(jī)構(gòu)在行政執(zhí)法中,發(fā)現(xiàn)定點(diǎn)零售藥店存在重大違法違規(guī)行為且可能造成醫(yī)療保障基金重大損失的;
(十一)被吊銷、注銷藥品經(jīng)營(yíng)許可證或營(yíng)業(yè)執(zhí)照的;
?。ㄊ┪匆婪男嗅t(yī)療保障行政部門作出的行政處罰決定的;
(十三)法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人不能履行醫(yī)保協(xié)議約定,或有違法失信行為的;
?。ㄊ模┮蚨c(diǎn)零售藥店連鎖經(jīng)營(yíng)企業(yè)總部法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人違法違規(guī)導(dǎo)致連鎖零售藥店其中一家分支零售藥店被解除醫(yī)保協(xié)議的,相同法定代表人、企業(yè)負(fù)責(zé)人或?qū)嶋H控制人的其他分支零售藥店同時(shí)解除醫(yī)保協(xié)議;
(十五)定點(diǎn)零售藥店主動(dòng)提出解除醫(yī)保協(xié)議且經(jīng)辦機(jī)構(gòu)同意的;
?。ㄊ└鶕?jù)醫(yī)保協(xié)議約定應(yīng)當(dāng)解除協(xié)議的;
?。ㄊ撸┓煞ㄒ?guī)和規(guī)章規(guī)定的其他應(yīng)當(dāng)解除的情形。
第七條 定點(diǎn)醫(yī)藥機(jī)構(gòu)主動(dòng)提出中止醫(yī)保協(xié)議、解除醫(yī)保協(xié)議或不再續(xù)簽的,應(yīng)提前3個(gè)月向同級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)提出申請(qǐng),縣級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)向市級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)備案。
公立醫(yī)療機(jī)構(gòu)不得主動(dòng)提出中止或解除醫(yī)保協(xié)議。
第八條 各級(jí)經(jīng)辦機(jī)構(gòu)自解除醫(yī)保協(xié)議通知書送達(dá)之日起15日內(nèi),向社會(huì)公告解除醫(yī)保協(xié)議醫(yī)藥機(jī)構(gòu)名單,并報(bào)同級(jí)醫(yī)療保障行政部門備案??h級(jí)醫(yī)療保障行政部門以正式文件形式將轄區(qū)內(nèi)醫(yī)保協(xié)議解除情況報(bào)市醫(yī)療保障行政部門備案。
第九條 國(guó)家、省醫(yī)療保障行政部門有新政策規(guī)定的,按新政策執(zhí)行。
第十條 本辦法由市醫(yī)療保障行政部門負(fù)責(zé)解釋,自2022年1月1日起施行。