第一章總則

第一條為更好推進職工醫(yī)保門診共濟保障機制改革，切實解決職工醫(yī)保參保人員門診購藥需求問題，根據(jù)《陜西省醫(yī)療保障局轉發(fā)關于進一步做好定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的通知》（陜醫(yī)保發(fā)〔2023〕6號） 《渭南市人民政府辦公室關于印發(fā)渭南市建立健全職工基本醫(yī)療保險門診共濟保障機制實施辦法的通知》（渭政辦發(fā)〔2022〕55號）等文件精神，結合我市實際，制定本實施細則。

第二條將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理，方便參保人員就近便捷享受門診統(tǒng)籌保障待遇，是貫徹黨中央、國務院重大決策部署，落實省委省政府“三個年”活動要求和醫(yī)保系統(tǒng)“三個服務”主題實踐活動的具體舉措。各級醫(yī)保部門、經(jīng)辦機構要進一步統(tǒng)一思想、提高認識，準確把握定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理的重要意義，加大工作力度，落實工作職責，形成工作合力，全力以赴擴大基層和社區(qū)醫(yī)藥服務供給，更好提升門診共濟保障改革效能。

第三條本實施細則適用于參加我市職工醫(yī)保的各類用人單位在職、退休職工和靈活就業(yè)人員。

第四條市級經(jīng)辦機構按照“應納盡納、穩(wěn)步擴面、動態(tài)管理”的原則，推進定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理工作。各級醫(yī)保經(jīng)辦機構將定點零售藥店納入門診統(tǒng)籌管理范圍。

第五條定點零售藥店應具備醫(yī)保要求的內(nèi)部管理制度和財務制度，有完善的藥品“進銷存”管理系統(tǒng)，配備執(zhí)業(yè)藥師并確保營業(yè)時間在崗，建立醫(yī)保藥品等基礎數(shù)據(jù)庫，按規(guī)定使用國家統(tǒng)一醫(yī)保編碼等條件。

第六條市級醫(yī)保經(jīng)辦機構根據(jù)管理實際完善經(jīng)辦規(guī)程，市縣兩級醫(yī)保經(jīng)辦機構及時完成與定點零售藥店簽訂協(xié)議，并向社會公布轄區(qū)內(nèi)零售藥店協(xié)議簽訂名單。

第二章待遇保障

第七條參保人員憑定點醫(yī)療機構處方在定點零售藥店購買醫(yī)保目錄內(nèi)藥品發(fā)生的費用由統(tǒng)籌基金按規(guī)定支付。

第八條參保人員在定點零售藥店持定點醫(yī)療機構開具處方購藥，起付標準、年度支付限額與定點醫(yī)療機構結算合并計算，年度累計一次。在職職工、退休人員起付標準均為200元，在職職工年度最高支付限額為1000元，退休人員年度最高支付限額為1200 元，支付限額在一個保險年度內(nèi)有效，不滾存、不累計。我市將結合本地基金狀況逐步完善調(diào)整待遇標準。

第九條參保人員在定點零售藥店購藥，執(zhí)行統(tǒng)一的基金支付比例，在職職工65%、退休人員67%。

第十條享受門診慢特病保障待遇的參保職工，因治療門診慢特病在零售藥店發(fā)生的醫(yī)保目錄內(nèi)購藥費用，應首先按門診慢特病政策支付，超過年度限額的政策范圍內(nèi)費用按普通門診統(tǒng)籌政策支付。定點零售藥店門診特殊藥品費用保障政策繼續(xù)執(zhí)行。

第三章價格管理

第十一條各級經(jīng)辦機構要鼓勵定點零售藥店按照自愿申請、平等協(xié)商、協(xié)議管理的原則參加藥品集中帶量采購，積極引導定點零售藥店遵循公平合法、誠實信用和質(zhì)價相符的原則，履行醫(yī)保定點屬性，倡導參考省級醫(yī)藥采購平臺價格銷售醫(yī)保藥品，為參保人員提供價格適宜的藥品。

第十二條加強對定點零售藥店藥品價格監(jiān)測公示工作，對顯失合理的，要進行函詢約談，必要時向市場監(jiān)管部門提供線索進行查處。

第四章處方管理

第十三條依托省級醫(yī)保信息平臺，加快醫(yī)保電子處方流轉應用，實現(xiàn)醫(yī)療機構處方信息與零售藥店實時共享。

第十四條延續(xù)長期處方醫(yī)保支付政策，長期處方用藥量最長放寬至3個月，減少參保人員到院次數(shù)。

第十五條定點零售藥店要加強外配處方購藥管理，嚴格核驗處方使用人與參保人員身份是否一致。完整記錄參保人員醫(yī)療費用、醫(yī)?；鹬Ц逗蛡€人賬戶支出詳細情況，留存處方、發(fā)票等相關憑證備查。

第十六條省外異地安置退休、常駐異地工作、異地長期居住的我市在職職工和退休人員，在備案地定點零售藥店憑處方發(fā)生的未直接聯(lián)網(wǎng)結算的普通門診醫(yī)療費用，應先由個人支付，于次年第一季度前將身份證復印件、門診病歷、費用收據(jù)、費用明細等相關資料，送達參保地醫(yī)保經(jīng)辦機構審核結算。

第五章基金管理

第十七條各級醫(yī)保部門依法依規(guī)對定點零售藥店的醫(yī)保協(xié)議履行情況、醫(yī)療保障基金使用情況、藥品服務等進行監(jiān)督。

第十八條各級醫(yī)保經(jīng)辦機構要加強日?；?，重點檢查門診處方管理不規(guī)范、結算信息上傳不準確等問題。將納入門診統(tǒng)籌的定點零售藥店列入重點監(jiān)管對象，開展專項檢查，加大智能監(jiān)控系統(tǒng)運用，充分挖掘數(shù)據(jù)潛力，開展全量結算數(shù)據(jù)巡查。

第十九條各級醫(yī)保行政部門要加強與紀檢、公安、信訪、市場監(jiān)管等部門協(xié)作，發(fā)揮協(xié)同監(jiān)管的震懾作用，嚴厲打擊欺詐騙保等違法違規(guī)行為，情節(jié)嚴重的移交司法機關，切實維護醫(yī)?；鸢踩?。

第六章附則

第二十條各級醫(yī)保經(jīng)辦機構對納入門診統(tǒng)籌管理的定點零售藥店實現(xiàn)“有進有出”的動態(tài)管理。納入門診統(tǒng)籌管理的定點零售藥店要設置專（兼）職服務崗位，分類建立完整“進銷存”臺賬，實現(xiàn)購銷全過程可追溯信息化管理。

第二十一條各級醫(yī)保經(jīng)辦機構加強對醫(yī)保系統(tǒng)工作人員、定點零售藥店工作人員的政策培訓，確保其熟練了解門診統(tǒng)籌政策、就醫(yī)購藥結算流程。

第二十二條本實施細則由市醫(yī)療保障行政部門負責解釋，此前有關文件規(guī)定與本實施細則相悖的，以本實施細則為準。

第二十三條本實施細則自2023年3月1日起施行。