各縣、市、區(qū)人民政府，市人民政府各工作部門、直屬機構，渭南高 新區(qū)、經開區(qū)、鹵陽湖、華山景區(qū)管委會：

《渭南市建立分級診療制度實施方案》已經市政府同意，現(xiàn)印發(fā) 給你們，請結合實際，認真貫徹執(zhí)行。

渭南市人民政府辦公室

2015年11月20日

渭南市建立分級診療制度實施方案

分級診療是依據(jù)疾病的輕重緩急及治療的難易程度，由不同級別和服務能力的醫(yī)療機構，按疾病種類及病情變化情況進行診療和轉診，確?；颊叩玫郊皶r、適宜治療的醫(yī)療服務模式，是深化醫(yī)藥衛(wèi)生體制改革的重要內容。為加快建立完善分級診療制度，推動形成“小病在基層，大病進醫(yī)院，康復在基層”的就醫(yī)新格局，按照《陜西省人民政府辦公廳關于印發(fā)建立分級診療制度指導意見的通知》(陜政辦發(fā)〔2015〕49號)文件精神，結合我市實際，制定本實施方案。

一、指導思想、工作目標和工作原則

(一)指導思想

以黨的十八大和十八屆三中、四中、五中全會精神為指導，按照中省深化醫(yī)改總體部署，立足我市實際，遵循科學規(guī)律，堅持宣傳引導、統(tǒng)籌兼顧、方便群眾的原則，以滿足群眾基本醫(yī)療衛(wèi)生服務需求為目標，以提高基層醫(yī)療機構服務能力為重點，創(chuàng)新醫(yī)藥衛(wèi)生體制機制，合理配置利用醫(yī)療資源，構建科學有序就醫(yī)秩序，有效緩解人民群眾“看病難、看病貴”的問題。

(二)工作目標

綜合運用醫(yī)療、醫(yī)保、醫(yī)藥等手段，形成有效的就醫(yī)分流機制，逐步建立“基層首診、雙向轉診、急慢分治、上下聯(lián)動”的分級診療制度；通過醫(yī)療聯(lián)合體建設、縣鎮(zhèn)一體化和對口幫扶等途徑，構建長期穩(wěn)定的市、縣級公立醫(yī)院與基層醫(yī)療機構分工協(xié)作機制，引導優(yōu)質 資源下沉，形成科學合理的醫(yī)療服務體系；推進全科醫(yī)生簽約服務，完善預約診療服務機制，提升醫(yī)療服務便捷性和可及性；建立各級醫(yī)療機構之間的便捷轉診通道，控制域外轉診比例。2015年下半年，在全市范圍內全面啟動分級診療工作；2016年底，形成較為完善的分級 診療制度，實現(xiàn)縣域內就診率達到90%的目標。

(三)工作原則

1.科學引導。堅持為病人提供合理、有效、便捷的醫(yī)療服務，運用醫(yī)保差別化支付、拉開價格差距、強化醫(yī)療機構間轉診服務平臺建設等手段，引導病人合理有序就醫(yī)。

2.分級管理。常見病、多發(fā)病和慢性病患者在基層醫(yī)療機構診療為主，急危重癥、疑難疾病患者在二級以上醫(yī)院診療，康復期的患者回基層醫(yī)療機構診療。

3.專病專治。充分考慮醫(yī)院?？?、專病特色，提高轉診患者疾病 診治的針對性和有效性。

4.資源共享。建立有效、暢通的轉診程序，利用信息化手段實現(xiàn) 資源共享和無縫銜接，并原則上實行檢查結果互認。

二 、建立分級診療模式及內容

(一)基層首診。所有參加醫(yī)保和新農合的城鄉(xiāng)居民及城鎮(zhèn)職工 因病就診時，原則上應選擇居住地或發(fā)病時所在地附近的基層醫(yī)療機 構(村衛(wèi)生室、社區(qū)衛(wèi)生服務機構、鎮(zhèn)(辦)衛(wèi)生院)接受首次診查，并由首診全科醫(yī)生結合病情，確定是否需要轉診。

(二)雙向轉診。雙向轉診要按照醫(yī)生建議、患者選擇、逐級轉診、合理就診的原則，在全科醫(yī)學體系內規(guī)范有序進行。需要轉診患者原則上按照基層醫(yī)療機構、二級醫(yī)療機構、三級醫(yī)療機構的順序逐級轉診。對病情超出基層醫(yī)療機構功能定位和服務能力的患者，應及時轉診到二級醫(yī)療機構，急危重癥患者可以越級向上轉診。對常見病、多發(fā)病患者和診斷明確病情穩(wěn)定的慢性病患者、康復期患者應及時向下轉診，由轉出醫(yī)療機構負責預約聯(lián)系上、下轉診事宜，實行轉出醫(yī)療機構負責制。對急危重癥、精神類疾病、術后復診、急性重大傳染 病、惡性腫瘤等特殊情況的患者以及政策規(guī)定的其他需要定點收住的 患者就醫(yī)時，不受分級診療、雙向轉診制度的限制。對因某一種疾病 須間隔多次住院治療的患者(如癌癥放化療、腎透析、骨折愈合拆除 鋼板等)可直接選擇原就診定點醫(yī)療機構進行治療?；鶎俞t(yī)療機構實 行全科醫(yī)生負責制，對需要轉診患者由全科醫(yī)生出具《雙向轉診上轉 單》,到二級以上醫(yī)療機構就診。二級以上醫(yī)療機構實行首診醫(yī)生負 責制，主診醫(yī)生開具《雙向轉診上(下)轉單》,由全科醫(yī)學科負責 聯(lián)系轉診事宜。

(三)急慢分治。各級各類醫(yī)療機構要依據(jù)自身技術能力開展醫(yī) 療服務，不得以任何理由推諉病人或提供超出本單位技術能力的醫(yī)療 服務?；鶎俞t(yī)療機構根據(jù)功能定位為診斷明確、病情穩(wěn)定的患者提供 治療、康復、護理服務，主要負責常見病、多發(fā)病以及具備條件的一級手術的診療；二級醫(yī)療機構接受三級醫(yī)院下轉和基層醫(yī)療機構上轉 的病例，提供區(qū)域內常見病、多發(fā)病轉診病例診療和急危重癥患者搶救等服務，主要負責?？萍膊〖熬邆錀l件的手術的診療，對疑難疾病 和超出服務能力的患者向上轉診；三級醫(yī)療機構主要提供急危重癥和疑難復雜疾病的診療服務。

其他不受逐級轉診限制的特殊情況為：65歲以上老年人、孕產婦、5歲以下兒童、精神病、重大傳染病、急性感染性疾病患者，醫(yī)療機構所在社區(qū)居民以及長期居住地和醫(yī)保統(tǒng)籌地區(qū)分離人員等，以上人群可就近選擇具有相應技術能力的醫(yī)療機構直接就診。

(四)上下聯(lián)動。加快建立各級各類醫(yī)療聯(lián)合體、縣鎮(zhèn)一體化、 對口支援、醫(yī)療集團等形式，形成各級醫(yī)療機構之間分工協(xié)作機制，合理分流患者。已經實施醫(yī)療聯(lián)合體、縣鎮(zhèn)一體化的醫(yī)療機構，要進 一步落實各項幫扶措施，完善專家坐診等機制，帶頭做好雙向轉診服務，推動優(yōu)質醫(yī)療資源縱向流動，滿足患者持續(xù)性醫(yī)療服務需求。

三、完善保障措施

(一)加強基層能力建設。鞏固基層醫(yī)療機構標準化建設成果， 按規(guī)定配足配齊醫(yī)療設施、設備，提升基層醫(yī)療機構服務能力和水平。

一是積極引導城市優(yōu)質醫(yī)療資源下沉。二級及以上醫(yī)療機構要抽調主治以上醫(yī)生到基層工作，做到醫(yī)療服務同質化、均等化。推進醫(yī)師多點執(zhí)業(yè)，鼓勵符合條件的縣(市、區(qū))醫(yī)療機構組織醫(yī)生到基層服務。加強基層醫(yī)療機構全科醫(yī)學人才的培養(yǎng)、引進和使用，大力開展在崗醫(yī)生轉崗培訓和全科醫(yī)生規(guī)范化培訓，保證每個鎮(zhèn)(辦)衛(wèi)生 院、社區(qū)衛(wèi)生服務中心(站)擁有2名以上全科醫(yī)生。要做好縣級及縣級以下醫(yī)療機構醫(yī)學本科生和基層醫(yī)療機構定向招聘工作，逐步充 實全科醫(yī)生隊伍。

二是探索建立縣、鎮(zhèn)(辦)醫(yī)療衛(wèi)生機構衛(wèi)生專業(yè)技術人員雙向流通的人才管理新機制。深化基層醫(yī)療機構人事分配制度改革，鎮(zhèn)(辦)衛(wèi)生院新錄用人員實行縣招鎮(zhèn)用。落實崗位管理制度，收入分配進一步向基層一線傾斜，調動基層醫(yī)務人員醫(yī)療服務積極性。

三是推動城鄉(xiāng)居民以家庭為單位與全科醫(yī)生團隊建立契約服務關系。由全科醫(yī)生負責簽約居民初診、分診和雙向轉診的協(xié)調工作，并提供基本醫(yī)療、公共衛(wèi)生保健和全程健康管理等服務。探索在社區(qū)衛(wèi)生服務中心試行全科醫(yī)生工作室和首席健康咨詢師制度。

(二)明確功能定位。按照全市醫(yī)療機構設置規(guī)劃要求，明確各級醫(yī)療機構的功能定位，確保雙向轉診的連續(xù)性、便捷性和安全性。市級衛(wèi)生計生部門要根據(jù)各類醫(yī)療機構服務能力和等級評審評價情況，制定全市常見病種分級診療指南；各級醫(yī)療機構要依據(jù)全市分級診療指南，制定和公示本單位的疾病診療目錄，并結合患者的實際情況進行轉診。在雙向轉診過程中，應明確轉診路徑，根據(jù)患者病情實際進行科學轉診，結合各級、各類醫(yī)療機構的特色和優(yōu)勢，讓患者得到及時、有針對性的治療。

二級及以上醫(yī)療機構要成立全科醫(yī)學科，配備相應工作人員，制定工作制度與規(guī)范，全面負責所在醫(yī)療機構全科診療和雙向診療管理工作。各級醫(yī)療機構之間要密切協(xié)作，應建立雙向轉診協(xié)議關系和雙 向轉診信息平臺，形成相對穩(wěn)定、銜接緊密、暢通便捷的雙向轉診渠道。并依據(jù)轉診預約情況，預留一定比例的門診號源和住院病床，轉 診患者可優(yōu)先獲得轉入醫(yī)院的門診與住院診療服務。

(三)加強醫(yī)療技術與醫(yī)療服務的協(xié)同配合。按照省上的統(tǒng)一部署，結合實際，推行醫(yī)療服務縣鎮(zhèn)一體化管理，落實縣鎮(zhèn)人員、業(yè)務、財務三統(tǒng)一管理，鼓勵縣級醫(yī)院選派人員到鄉(xiāng)鎮(zhèn)衛(wèi)生院任職。規(guī)范縣鎮(zhèn)雙向轉診程序，促進病人合理就診。

深化城鄉(xiāng)對口支援，每所三級醫(yī)院至少要與2所縣級醫(yī)院建立對口幫扶關系。鼓勵支援醫(yī)院采取托管、聯(lián)合等多種形式，深化幫扶關系，提升幫扶效果。積極推進由城市三級醫(yī)療機構牽頭，二級醫(yī)療機構、社區(qū)醫(yī)療衛(wèi)生機構參與的緊密型城市縱向醫(yī)療聯(lián)合體。加快建立不同層級醫(yī)療機構之間分工協(xié)作機制，形成相對穩(wěn)定、緊密銜接的雙向轉診渠道。鼓勵組建醫(yī)療集團，鼓勵醫(yī)療機構之間以技術、管理、 服務為紐帶，開展集團化合作與協(xié)作。

(四)調整醫(yī)保支付政策。充分發(fā)揮醫(yī)保差別化支付和新農合雙 向技術轉診的雙重撬動作用，科學確定同一病種在不同級別醫(yī)院就診報銷比例。合理提高基層醫(yī)療機構慢性病報銷比例，引導慢性病患者首選基層醫(yī)療機構治療。調整住院報銷政策，差別化設置不同等級醫(yī) 療機構就診報銷比例，報銷政策向基層就診患者傾斜。未按規(guī)定轉診的患者，按照有關規(guī)定下調報銷比例，具體下調比例由市人社局、市衛(wèi)生計生局依照城鎮(zhèn)職工、城鎮(zhèn)居民醫(yī)保和新農合補償政策分別確定。

探索總額預付、單病種付費、按定額付費等支付方式改革，促進患者在綜合醫(yī)院和基層醫(yī)療機構合理分流。合理確定總額控制指標，注重向基層傾斜，實行總額預付分類控制管理，對基層醫(yī)療機構、一級醫(yī)院從寬；對縣級醫(yī)院、市級二級醫(yī)院適度控制；對市級三級醫(yī)院實施有效調控；對市域外三級醫(yī)院嚴格調控。確保市、縣級及以下基層醫(yī)療機構的總額控制指標占合理比重，促使縣級及以上醫(yī)院主動控制病人流量，積極實施向下轉診。加強臨床路徑管理，擴大實行臨床路徑指導下的單病種付費的病種數(shù)，實行定額預算，在單病種路徑設定的時限內超支自付、結余歸己。同時，要增加醫(yī)保延伸支付的范圍和額度，鼓勵患者盡早下轉康復治療，縮短平均住院日，有效緩解患者長期壓床和醫(yī)務人員超負荷等一系列問題。

(五)保證基層轉診患者用藥需求?；鶎俞t(yī)療機構在全部配備使用基本藥物的基礎上，可在規(guī)定范圍內按比例增加基本藥物外品種，以滿足轉診患者的用藥需求。

(六)加快衛(wèi)生信息化建設。要全面加快市、縣區(qū)域衛(wèi)生信息化平臺互聯(lián)互通、資源共享，建立雙向轉診和遠程醫(yī)療服務網絡。鼓勵二、三級醫(yī)療機構向基層醫(yī)療機構提供遠程會診、遠程病理診斷、遠程影像診斷、遠程心電圖診斷、遠程培訓等服務，探索“基層檢查、上級診斷”的有效模式。加快居民健康卡發(fā)行，促進跨區(qū)域、跨機構 就診信息共享。

(七)規(guī)范雙向轉診管理。各級衛(wèi)生計生部門要加強對醫(yī)療機構雙向轉診的監(jiān)管，督促完善分級診療程序，建立轉診考核制度，科學引導上轉和下轉工作，不斷提升醫(yī)療服務整體效能和醫(yī)保資金使用效率。

四、實施步驟

第一階段(2015年11月—2015年12月31日)全面啟動分級診療工作，制定下發(fā)實施方案，修訂完善有關配套政策。

第二階段(2016年1月—2016年5月31日)印發(fā)分級診療配套政策文件，對各級醫(yī)療機構開展分級診療工作情況進行督導調研，積極實施全科醫(yī)生培訓項目。

第三階段(2016年6月—2016年12月31日)結合工作推進情況，查漏補缺、完善措施，初步形成較為完善的分級診療制度體系。

五、加強組織實施

(一)落實領導責任。各縣(市、區(qū))政府、高新區(qū)、經開區(qū)管委會，要切實加強領導，建立健全協(xié)調機制，統(tǒng)籌穩(wěn)妥推進，將分級診療納入醫(yī)改重點工作進行安排，制定出臺本地具體實施方案，并報市醫(yī)改領導小組辦公室備案。

(二)明確部門職責。分級診療制度的建立涉及一系列體制、機制的轉變和完善，需要多部門和全社會的共同參與。

市發(fā)改委：要加大對基層醫(yī)療衛(wèi)生機構基本建設項目的爭取和申報；

市財政局：要落實公立醫(yī)院財政補償政策，保障基層人才培養(yǎng)引進、上級醫(yī)師派駐等分級診療工作所需資金；

市編辦：要科學核定和落實社區(qū)、鎮(zhèn)(辦)衛(wèi)生服務機構人員編制；

市人力資源社會保障局：要制定調整基本醫(yī)療保險的相關政策，在崗位設置、職稱評定等方面向基層傾斜，暢通基層進人渠道；

市衛(wèi)生計生局：要完善新型農村合作醫(yī)療制度支付政策，制定轉診程序和常見病種分級診療指南，加強對醫(yī)療機構規(guī)劃、設置、審批 和醫(yī)療服務行為監(jiān)管；

市物價局：要出臺支持全科醫(yī)生服務的相關價格政策；

市、縣兩級電子政務平臺主管部門：要支持配合衛(wèi)生信息平臺建設。

各相關職能部門要分工協(xié)作，履職盡責，限期制定出臺具體配套 政策并組織實施，合力推進分級診療工作有序推進。

(三)強化程序管理。各級醫(yī)療機構，各級醫(yī)療機構要嚴格落實 首診負責制和轉診審批責任制，認真登記轉診轉院基本情況、轉診原 因、轉診醫(yī)生和審批人，對轉出病人逐一登記以備核查；要加強定點 醫(yī)療機構分級診療和轉診管理，上級醫(yī)院在接受患者住院時，除特殊、 急危重癥等患者外，均應告知患者出具下級醫(yī)療機構開具的《雙向技術轉診上轉單》;要嚴格按照分級診療病種指導目錄開展轉診服務，對特殊、急危重癥等參保參合患者，各級醫(yī)療機構要簡化手續(xù)、提高辦事效率，保證患者及時安全就醫(yī)；建立報銷結算審核制度，定期審核轉診轉院病人的《雙向技術轉診上轉單》,對無《雙向技術轉診上轉單》的患者，按規(guī)定降低結算報銷的醫(yī)療費用；要落實違規(guī)處罰制度，對醫(yī)療機構不遵守分級診療和轉診轉院程序、不履行告知患者轉診轉院義務，致使患者未及時辦理轉診手續(xù)、違反轉診程序，造成患 者未按規(guī)定享受報銷政策的，應予以通報批評和給予相應的經濟處 罰；對情節(jié)嚴重的，應取消其定點醫(yī)療機構資格。

為了加強對各級醫(yī)療機構實施分級診療制度的技術指導和爭議仲裁，由市衛(wèi)生計生局牽頭，成立渭南市分級診療指導專家委員會， 各縣(市、區(qū))要相應成立縣級分級診療指導專家小組，具體負責雙向轉診工作的病歷分析、科學評定和爭議仲裁。

(四)強化督導檢查。各縣(市、區(qū))政府、市級各有關部門要 建立工作推進機制，嚴格落實工作責任，建立督促檢查、考核問責機制，制定評價指標體系，把分級診療實施情況作為醫(yī)改年度目標考核的重要內容，考核結果與醫(yī)療機構資金補助和院長績效考核掛鉤。市醫(yī)改辦要加強對工作效果的督導評估，定期通報進展情況，確保工作扎實推進，取得實效。

(五)加強宣傳引導。充分發(fā)揮輿論的引導作用，利用各種新聞 媒體，廣泛宣傳分級診療制度的內容、目的和作用，做到家喻戶曉、人人皆知，為分級診療工作落實營造良好的社會氛圍。由衛(wèi)生計生部門牽頭，相關部門和單位配合，積極開展“健康渭南”行動，宣傳常見病及多發(fā)病基層首診、就近診治的好處和各種醫(yī)保政策的相關知識，引導患者合理選擇就診醫(yī)療機構。進一步強化衛(wèi)生管理人員和醫(yī)務人員的政策培訓，確保配套政策銜接到位、措施落實到位。